_ Coronerul emite un avertisment asupra noului sistem informatic al spitalului după moartea „prevenibilă” a dieteticianului NHS care a murit în urma „erorilor și întârzierilor” la tratamentul pentru cheag de sânge pulmonar

Un doctor legist a emis un avertisment asupra noului sistem informatic al unui spital după moartea „prevenibilă” a unui 31 de ani. -femeie de ani.

Emily Harkleroad s-a prăbușit când ieșea cu un prieten și a murit la câteva ore după ce a ajuns la Spitalul Universitar din North Durham în urma unor „erori și întârzieri” în tratamentul ei.

NHS Dieteticianul a fost diagnosticat ca având probabil o boală pulmonară Embolie – un cheag de sânge în plămâni – dar a murit după ce nu a reușit să primească tratamentul de care avea nevoie și care probabil i-ar fi salvat viața, a concluzionat medicul legist.

Rebecca Sutton, asistentul legist pentru County Durham și Darlington, a emis acum un „raport de prevenire a deceselor viitoare” pentru a evidenția o problemă cu sistemul IT al spitalului care ar putea duce la tragedii viitoare dacă nu se iau măsuri.

Noul sistem informatic al spitalului a fost lansat în octombrie 2022. , cu două luni înainte de tragedia din departamentul de urgență din 19 decembrie 2022. 

Ancheta cu privire la moartea domnișoarei Harkleroad a auzit că, spre deosebire de sistemul IT anterior, cel nou nu avea o cale clară pentru seniori. medicii pentru a identifica dintr-o privire pacienții care aveau nevoie de cel mai urgent tratament.

Cu noul software, medicii au trebuit să facă clic pe simbolurile de lângă numele pacientului pentru a obține aceleași informații.

Medicul legist a declarat în raportul său: „Considerarea mea că, în special în perioadele de presiune extremă asupra Departamentului de Primiri Urgențe, o modalitate rapidă și clară de a identifica pacienții cei mai grav bolnavi este un instrument important care ar putea preveni decesele viitoare.”

Acest sistem de „evaluare RAG”, care asigură gradul de criticitate al fiecărui pacient, este „cu ușurință de identificat prin privire la o singură pagină de pe un ecran”, a fost discutat în cadrul anchetei din ianuarie.

Doamna Sutton a indicat că plângerile personalului cu privire la schimbare au rămas fără atenție.

Ea a spus: „Mi s-a spus că îngrijorările cu privire la absența unui sistem de tip de evaluare RAG au fost ridicate de un număr de clinicieni, dar că răspunsul, până acum, a fost că noul sistem nu are această funcționalitate.”

Legistul a înregistrat o „concluzie narativă” care a afirmat că moartea s-a datorat unor cauze naturale. Cu toate acestea, pe o „balansă de probabilități”, moartea ei „ar fi fost prevenită dacă s-ar fi oferit un tratament medical adecvat.”

În mod ironic, domnișoara Harkleroad a lucrat pentru același trust NHS – County Durham și Darlington NHS Foundation Trust – care se ocupa de grija ei. Le-a fost trimis acum raportul de către medicul legist. 

Încrederea și Oracle Health UK – care acum dețin noul sistem IT – au fost rugate să ia măsuri pentru a preveni viitoarele decese. Li s-a spus să răspundă cu detalii despre măsurile întreprinse sau planificate în termen de 56 de zile.

Domnișoara Harkleroad, care locuia în Durham, a fost dusă la spital cu ambulanța după ce s-a prăbușit pe 18 decembrie 2022.  p>

Raportul medicului legist spunea că personalul a recunoscut că embolia pulmonară – o afecțiune gravă și potențial fatală – era „diagnosticul probabil”, dar au existat eșecuri în a-i oferi „tratament adecvat și în timp util”.

Mai exact, „erori și întârzieri” au însemnat că nu a primit niciodată anticoagulantele sau medicamentele pentru „subțiarea sângelui” de care avea nevoie, „care, după o balanță a probabilităților, ar fi prevenit moartea ei”, a decis medicul legist.

Domnișoara. Harkleroad a murit în spital în primele ore ale zilei de 19 decembrie. Familia ei a refuzat să comenteze.

NHS Trust a lansat noul său sistem electronic de înregistrare a pacienților (EPR) în octombrie 2022.

Descrisă ca o „întreprindere masivă”, noua tehnologie digitală a fost menită să ofere „clinicienilor acces mai rapid la informații mai precise care transformă furnizarea de asistență medicală” în întreaga regiune.

Sistemul IT a fost conceput pentru a îmbunătăți partajarea înregistrărilor pacienților și pentru a permite accesul înregistrărilor medicale de către toți cei implicați în îngrijirea unui pacient.

Directorul medical Jeremy Cundall a declarat la lansare că este un instrument IT „pe care îl putem folosi pentru a oferi siguranță, îngrijire fără întreruperi și eficientă”. 

Dar de atunci au existat și alte probleme cu sistemul IT, cum ar fi problemele pe care le-a cauzat cu datele despre mortalitate.

Un purtător de cuvânt al County Durham și Darlington NHS Foundation Trust au spus: „Trimitem cele mai sincere condoleanțe familiei lui Emily și luăm concluziile acestui raport extrem de în serios. 

„Vom răspunde Coronerului în termenele cerute și ar fi să fie inadecvat să comentați în continuare în timp ce procesul respectiv este în desfășurare.” 

(Fluierul)